Texto Carina Martins
Design Denise Saito

Partiu parto

Há 15 anos, 189 países assinaram um pacto com a ONU (Organização das Nações Unidas) para mudar o mundo. O documento estabelecia metas para que cada nação melhorasse a si mesma - e, consequentemente, o planeta. A data para cumprir esses objetivos chegou agora, neste ano de 2015.

O Brasil cumpriu as metas, algumas até com antecedência - o objetivo estabelecido para a erradicação da fome, combate à Aids, valorização da mulher, sustentabilidade, etc. Mas houve uma meta que não conseguimos alcançar. Uma em que os avanços em todas as áreas não foram suficientes, onde encontramos barreiras que vão além das transpostas nesse período transformador do país: a mortalidade materna.

A assistência ao parto vive um momento de mudança em todo o mundo. O modelo altamente medicalizado em vigor atingiu o potencial de suas vantagens e agora escancara seus problemas. Há décadas, as verdades sempre transitórias da medicina caminham para a diminuição ou eliminação de procedimentos e intervenções de rotina no nascimento, e é assim que a OMS (Organização Mundial de Saúde) e o Ministério da Saúde orientam profissionais e mães.

Entre o recomendado e a prática, no entanto, há um nó multidisciplinar que envolve desde questões culturais até qualidade do serviço público e formação profissional, passando (com grande importância) pelo modelo privado dos planos de saúde. Em uma das pontas desse nó, as brasileiras estão recebendo pouca informação e autonomia sobre si mesmas; na outra, os brasileiros estão nascendo mal.

Hoje, 98% dos partos brasileiros acontecem em hospitais e 91% das mulheres recebem a cobertura pré-natal. Ou seja, o acesso à assistência existe. O que faz com que nossa mortalidade materna de 64 por 100 mil seja mais alta do que a de países como Cazaquistão e Irã está, em grande parte, no tipo e na qualidade da assistência. É isso que precisamos discutir.

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Mães com diferentes experiências contam o que descobriram sobre a assistência ao parto

A falsa polêmica

Mas, na hora de conversarmos sobre o assunto, travamos de cara em uma falsa polêmica: parto normal x cesárea.

Eis uma polêmica sem respaldo real, e a explicação disso está logo abaixo. Mas, antes de chegarmos a ela, é preciso um pacto. Um pacto que deixe claro que tratar o assunto da via de parto como um jogo de dois times tem servido para atrasar o debate e opor mulheres. Tem colocado nossos milhões de cesariadas na defensiva, com o slogan de que não são "menos mães", e colocado ativistas do parto humanizado como se fossem radicais anti-médicos.

Essa oposição, além de falsamente criada e mais falsamente ainda representada, não serve a ninguém. É preciso que fique claro: na questão da assistência ao parto, as mulheres - todas elas, em conjunto e individualmente - são credoras, não devedoras. E vamos além: homem não dá à luz, mas evidentemente nasce. Entra, portanto, na lista de credores de uma assistência melhor.

Estamos todos juntos nessa.

A polêmica é falsa por se basear no discurso que trata parto normal e cesariana como dois lados de uma mesma moeda, duas opções iguais. Esse discurso propõe uma simetria que não existe. Não há no mundo nenhuma associação de medicina, saúde ou ciência que trate a cesariana sem indicação médica como uma alternativa equivalente ao parto, como duas coisas separadas apenas pela preferência pessoal. Todos os órgãos, autoridades e evidências concordam: não são.

As vantagens da cesariana - e aí elas são absolutas, milagrosas - acontecem nos casos em que ela é necessária. E isso se dá oficialmente apenas entre um mínimo de 10% e um máximo de 15% dos partos, segundo a OMS. Não há polêmica no excesso de cesáreas eletivas porque não há dois lados nessa história. Entender isso é o primeiro passo de um caminho bem longo de melhoria da assistência ao parto, então é preciso que aconteça o quanto antes.

A visibilidade do ativismo pelo parto natural e as recentes medidas do Ministério da Saúde e de instâncias como a cidade e o Estado de São Paulo nesse sentido podem dar a falsa impressão de que há um grande e até opressor movimento de mulheres parindo. Embora um movimento de conscientização de fato esteja em curso, nada poderia ser mais falso do que a impressão acima: o número de cesarianas continua crescendo 1,2% ao ano no Brasil. O discurso de que se trata unicamente uma questão de escolha serve a essa realidade.

Monólogos contra a vagina

Preconceitos e procedimentos ajudam a afastar a mulher do parto normal

Operação de risco

O médico brasileiro Cesar Victora é um dos epidemiologistas mais importantes do mundo. É de um dos trabalhos de sua equipe na Universidade Federal de Pelotas que vem os resultados que levaram à indicação mundial do aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade, por exemplo. No ano passado, Victora apresentou um relatório no Fórum da Parceria para Saúde Materna, de Recém-Nascido e de Crianças em Johannesburgo, África do Sul, tratando do assunto no Brasil e no mundo.

Com base em sua pesquisa, o médico aponta o excesso de cesáreas eletivas como sendo "de longe, o principal problema" para a redução dos índices nacionais de mortalidade materna. Na ocasião, ele classificou como "caso para Ministério Público" as instituições e regiões onde essa prática chega a 90% dos nascimentos. Só que esse é o índice médio de todo o sistema privado do país. Na verdade, mais de 10% dos planos de saúde brasileiros pagaram por literalmente zero partos normais no ano passado.

Se, quando indicada, a cesariana salva vidas, o contrário também é verdade. Os riscos de morte materna, por exemplo, triplicam na cirurgia. As consequências para a saúde do bebê são todas negativas e bem documentadas. Para a mãe, a decisão também é permanente, já que as cicatrizes uterinas serão para sempre relevantes em sua saúde reprodutiva - qualquer tipo de parto é mais perigoso após uma cesariana, por exemplo.

Mas quantas são informadas disso durante o pré-natal?

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Campeões de nada

Somos hoje, com folga, o país campeão mundial em cesarianas. Na verdade, de todos os seres vivos em todas as localidades do planeta Terra, o brasileiro é o único que nasce, em sua maioria (52%), por meio de uma cirurgia. E não há outra maneira de chegarmos ao topo desse ranking que não seja fazendo muitas delas sem necessidade. Os motivos que levam a isso são vários, e o menor deles é o desejo da mãe: no início da gravidez, 15,4% das mães do SUS (Sistema Único de Saúde) e 36,1% das mães do sistema privado dizem preferir ter seus filhos por cesariana. No fim, respectivamente 44,8% e 89,9% acabam nascendo dessa maneira.

Na verdade, 34,1% das mulheres brasileiras dão à luz sem nem chegarem ao trabalho de parto - evitar o chamado TP é fundamental em cesarianas programadas, ou elas perdem seu caráter de agenda. Assim, quem opta por programar o nascimento faz isso necessariamente antes da hora. Como é impossível datar a idade gestacional com exatidão - na melhor das hipóteses, há uma margem de erro de cerca de uma semana -, às vezes a cirurgia acaba sendo feita quando a criança ainda é tecnicamente prematura.

Para piorar, talvez a prematuridade acabe mais tarde do que se imagina. Os estudos mais recentes indicam que a idade de corte de uma gravidez a termo talvez seja mais alta do que se pensava: para o American College of Obstetricians e Gynecologysts, entre 37 e 39 semanas há uma categoria chamada "termo precoce", e só são considerados de fato a termo os bebês que nascem a partir de 39 semanas.

Esse resultado é fruto de um misto de questões culturais, formação desatualizada, falta de recursos e, especificamente na questão da cesariana, da complicada matemática dos planos de saúde. Com os convênios, naturalizaram-se distorções como maternidades que só atendem com hora marcada e obstetras que agendam a data de nascimento de bebês já na primeira consulta. A conveniência é a principal motivadora de cesarianas eletivas.

Doutor inconveniente

"A primeira coisa que um médico não pode fazer é tomar uma decisão porque é melhor para ele. A segunda, que na verdade empata com a primeira, é fazer algo porque ganha pouco. Casos assim têm que botar na cadeia". Quem diz isso não é um xiita que odeia a ciência. É o obstetra João Steibel, representante da classe médica como presidente da Comissão de Parto da Febrasgo (Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia).

Lembre-se dele se encontrar um profissional que, contra ou alheio ao seu desejo, disser que depois das 37 semanas já é hora de pensar em tirar o bebê.

Para Steibel, um profissional médico tem todo o direito de só aceitar fazer cesarianas. Desde que deixe isso claro logo no começo e oriente a paciente sobre os riscos, recebendo assim apenas os casos em que há real necessidade ou o desejo informado da mãe. "Se um médico tenta empurrar a paciente para uma cesárea porque é melhor para ele, tem que denunciar, tem que combatê-los", afirma.

Como muitos outros, Steibel vê um novo modelo de atendimento para os planos de saúde no futuro, onde o médico responsável pelo pré-natal não é necessariamente o encarregado do parto, que ficaria para o plantonista. Pré-natalista que também é o obstetra exclusivo e disponível, além de não fazer sentido em gestações de risco habitual, é claramente um problema econômico em larga escala.