Deus e política: como as Santas Casas entraram na saúde pública brasileira

Antes da criação de hospitais estatais e privados, do surgimento de um sistema único de saúde, antes até do desenvolvimento do conhecimento médico científico, a principal -- senão única -- opção de cuidados com a saúde vinha de instituições religiosas. Quando doença ou invalidez em geral significava a impossibilidade de trabalhar, a Igreja se consolidou como o maior apoio a vulneráveis.
No Brasil, as Santas Casas da Misericórdia, uma irmandade católica criada em Portugal no século 15, tornaram-se tão importantes com o tempo que em 2018, junto com outros hospitais sem fins lucrativos, elas respondiam por quase metade (43,4%) das internações hospitalares em atendimentos pelo SUS, segundo o Ministério da Saúde.

A história das Santas Casas ajuda a entender como a imbricação de Igreja e Estado se consolidou em áreas como a saúde pública, no Brasil.

A primeira Irmandade de Misericórdia foi fundada em Lisboa em 1498, a pedido da rainha D. Leonor, com o objetivo de cumprir as 14 obras de misericórdia que têm fundamentos na doutrina cristã.

São sete obras espirituais (ensinar os simples, dar bons conselhos, castigar os que erram, consolar os tristes, perdoar as ofensas, sofrer com paciência, orar pelos vivos e pelos mortos), e sete corporais (visitar os enfermos e os presos, libertar os cativos, vestir os nus, dar de comer aos famintos e de beber aos sedentos, abrigar os viajantes e enterrar os mortos). Na prática, isso se traduziria em uma organização de caridade voltada para quatro grandes atuações: tratar os doentes, dar de comer e de vestir aos presos que estavam desassistidos, socorrer os necessitados e amparar os órfãos.

Em 1525, ainda em Lisboa, foi inaugurado o primeiro hospital da Misericórdia. O rei D. Manuel I decidiu expandir o modelo por todo o reino de Portugal, o que incluía as colônias, entre elas, o Brasil. A primeira Santa Casa brasileira foi a de Santos, fundada em 1543 por Bráz Cubas, líder do povoado da então Capitania de São Vicente. Mais ou menos no mesmo período, durante o Concílio de Trento (encontro ecumênico da Igreja Católica realizado entre 1545 e 1563 com o objetivo de assegurar a unidade da fé e a disciplina eclesiástica pós-Reforma Protestante), foi instituído também que as Santas Casas de Misericórdia seriam controladas pelo rei.

"Se olharmos para antes do século 19, a oferta de cuidados era só das Santas Casas, que eram estruturas mais voltadas para cuidados terminais, pois a ação da cura era muito limitada", diz o historiador Carlos Henrique Paiva, professor de História das Ciências e da Saúde na Casa de Oswaldo Cruz (COC/Fiocruz) e especialista em reforma sanitária e SUS. "Curiosamente, por serem muito antigas, têm uma capilaridade que nenhum outro aparato tem, e é por causa desses convênios que o SUS é um sistema nacional. Sem elas, seria muito mais capenga do que é hoje."

Sai religião, entra a ciência

Diferentemente de outras irmandades, a Misericórdia era a única que atendia o público em geral, não só os membros da organização. "Até o século 20, o Estado só atuava nas epidemias, porque elas desorganizavam a sociedade", explica a historiadora Gisele Sanglard, coordenadora do Programa de Pós-Graduação em História das Ciências e da Saúde da COC/Fiocruz. "Durante muito tempo prevaleceu a noção de que a doença era algo individual. Foi só no início do século 20 que surgiu a percepção de que uma doença individual pode atingir a coletividade, e aí começaram a surgir outras instituições filantrópicas para dar apoio às Santas Casas."

Com o desenvolvimento da medicina e da microbiologia, as Santas Casas rapidamente adotaram novas práticas científicas. "Ou elas faziam isso, ou iriam acabar, pois não fariam mais sentido no contexto da biomedicina", explica Paiva. "Conforme a medicina vai entrando, a religião perde o papel central", completa a psicóloga Fernanda Mendes Lages Ribeiro, pesquisadora do Departamento de Estudos sobre Violência e Saúde na Fiocruz e professora do IBMR (Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação).

Mas, até a criação do SUS, nos anos 1980, as Santas Casas permaneceram o principal aparato de cuidado médico para populações mais pobres. É que as alternativas eram estruturas estatais para trabalhadores assalariados ou o setor privado. Com o surgimento do sistema, elas passaram a ser conveniadas a ele: se antes viviam de doações, agora seriam oficialmente financiadas pelo Estado, sempre sem fins lucrativos.

"As pessoas até hoje entendem as Santas Casas como religiosas, mas na verdade desde o início elas deviam respeito ao rei", explica Sanglard. Segundo a pesquisadora, tratava-se muito mais de uma instituição política do que religiosa: para fazer parte da irmandade, era preciso ser homem, católico, branco e da elite. "Dom Manoel consolidou seu poder usando as Misericórdias para apoiar as novas elites locais, que reforçavam seu papel e liderança através da caridade, e nada melhor do que a Misericórdia para dar esse sinal de distinção", diz.

Embora hoje sigam os parâmetros estabelecidos pelo Ministério da Saúde e, na prática, de religião só tenham o nome ou o culto (ainda se ora pela saúde dos doentes), o vínculo religioso é inegável. Quem reconhece é o próprio presidente da Confederação das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos (CMB), Mirócles Veras. "Não existe obrigatoriedade de ser religiosa, desde que cumpram as prerrogativas do sistema, e existem instituições com outras religiões, mas o vínculo com a Igreja Católica é forte", diz.

Deus como política pública

Na visão da professora do IBMR, isso contribui para reforçar a imbricação histórica que existe entre Estado e religião — mais especificamente, a cristã. "Igrejas são atores sociais legítimos se houver pluralismo religioso, o que não é a nossa realidade", afirma. Na visão dos especialistas, existem hoje algumas pautas que vêm sofrendo forte influência da Igreja, entre elas os assuntos relacionados à saúde da mulher e do homem, e a saúde mental.

Segundo Ribeiro, cuja tese de doutorado na ENSP (Escola Nacional de Saúde Pública) foi sobre religião e violência sob a perspectiva da saúde, cresce no Brasil a atuação das comunidades terapêuticas. Trata-se de instituições vinculadas a igrejas, especialmente as pentecostais e neopentecostais, para a internação de dependentes químicos. "O problema é que elas não têm regulamentação. São projetos de homens da igreja, mas têm recebido recursos que deveriam ser destinados ao SUS", explica. Com isso, as políticas de saúde mental e redução de danos reguladas pela reforma psiquiátrica de 2001 acabaram esvaziadas. "A lei de 2001 foi uma conquista de 40 anos de luta da comunidade psiquiátrica, e estamos perdendo tudo isso."

Em 2018, o então coordenador geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, Quirino Cordeiro Júnior (atual secretário nacional de Cuidados e Prevenção às Drogas do Ministério da Cidadania) anunciou que R$ 60 milhões seriam destinados aos hospitais psiquiátricos, R$ 50 milhões para residências terapêuticas, R$ 100 milhões para comunidades terapêuticas, R$ 70 milhões para a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e R$ 33 milhões para ambulatórios e CAPs (Centros de Atenção Psicossocial). Ou seja, as comunidades terapêuticas passaram a receber uma fatia considerável do orçamento total previsto.

Não é só o atendimento psiquiátrico que perde quando saúde e religião voltam a se misturar: as próprias Santas Casas e outras entidades filantrópicas conveniadas com o SUS têm sofrido com subfinanciamento nos últimos anos, reclama o presidente da CMB. Hoje, elas recebem de 40% a 60% menos que o custo para serem mantidas, e só têm sobrevivido graças a outros convênios ou atendimentos particulares, que subsidiam o restante — meio como eram quando foram criadas no século 15.

"A gente nunca conseguiu fazer essa separação direito, o Estado nunca foi realmente laico e tem um tanto da colônia que ainda não saiu de nós", observa Ribeiro. "O problema é o Estado ficar confortável nessa terceirização do problema, na ideia de que só Deus vai resolver e só Deus ajuda. Para muita gente, vai ser isso mesmo [a espiritualidade pode contribuir para a cura], mas isso não pode ser política pública."